جراحی بدخیمی زنان
چه سرطان‌هایی در گروه بدخیمی‌های زنان قرار می‌گیرند؟÷
بدخیمی‌های زنان گروهی از سرطان‌ها هستند که می‌توانند اندام‌های مختلف دستگاه تولیدمثل زنان، از جمله رحم و آندومتر، تخمدان و لوله‌های رحمی، دهانه رحم، واژن و ولو را درگیر کنند.
درمان این بیماری‌ها همیشه به معنای جراحی نیست و روش مناسب بر اساس نوع سرطان، مرحله بیماری، ویژگی‌های پاتولوژیک و مولکولی، وضعیت عمومی بیمار و اهداف درمانی تعیین می‌شود. در بسیاری از بیماران، جراحی تنها یکی از اجزای درمان است و ممکن است در کنار شیمی‌درمانی، پرتودرمانی یا درمان‌های هدفمند و ایمنی‌درمانی قرار گیرد.
چه سرطان‌هایی در گروه بدخیمی‌های زنان قرار می‌گیرند؟
مهم‌ترین بدخیمی‌های دستگاه تناسلی زنان عبارت‌اند از:
- سرطان آندومتر و سایر سرطان‌های جسم رحم
- سرطان دهانه رحم
- سرطان تخمدان
- سرطان لوله‌های رحمی
- سرطان اولیه صفاق
- سرطان ولو
- سرطان واژن
- برخی تومورهای نادر مانند سارکوم‌های رحم و تومورهای غیر اپی‌تلیال تخمدان
هرکدام از این بیماری‌ها مسیر تشخیص، مرحله‌بندی و درمان متفاوتی دارند و نمی‌توان برای همه آن‌ها یک روش جراحی واحد تعیین کرد
چه زمانی جراحی برای سرطان‌های زنان انجام می‌شود؟
جراحی ممکن است با اهداف متفاوتی انجام شود:
تشخیص و مرحله‌بندی
برای تعیین محل و وسعت بیماری و مشخص کردن درگیری غدد لنفاوی یا سایر بافت‌ها.
درمان اولیه
برای خارج کردن تومور و بافت‌های درگیر، زمانی که جراحی گزینه مناسب درمان باشد.
کاهش حجم تومور
در برخی سرطان‌ها، به‌ویژه سرطان پیشرفته تخمدان، جراحی با هدف برداشتن حداکثری بیماری قابل مشاهده انجام می‌شود.
درمان بیماری باقی‌مانده یا عودکننده
در بیماران منتخب، جراحی ممکن است پس از درمان اولیه یا هنگام عود بیماری مطرح شود.
حفظ باروری
در بعضی سرطان‌ها و فقط در بیماران کاملاً منتخب، می‌توان روش‌های حفظ باروری را بررسی کرد. این تصمیم به نوع و مرحله سرطان و شرایط فرد بستگی دارد
قبل از جراحی بدخیمی چه بررسی‌هایی لازم است؟
جراحی سرطان بدون تشخیص و مرحله‌بندی مناسب برنامه‌ریزی نمی‌شود.
بسته به نوع بیماری ممکن است موارد زیر بررسی شوند:
- معاینه تخصصی
- نمونه‌برداری و بررسی پاتولوژی
- سونوگرافی
- MRI
- CT scan
- PET/CT در شرایط منتخب
- آزمایش‌های خونی
- بررسی غدد لنفاوی
- بررسی عوامل ژنتیکی و مولکولی
- سابقه پزشکی و جراحی
- وضعیت عمومی بیمار و بیماری‌های همراه
در سرطان آندومتر، طبقه‌بندی مولکولی در سال‌های اخیر اهمیت زیادی پیدا کرده و راهنمای ESGO-ESTRO-ESP در سال ۲۰۲۵، ویژگی‌های مولکولی را در کنار عوامل پاتولوژیک و آناتومیک وارد چارچوب تصمیم‌گیری کرده است.
در سرطان تخمدان نیز بررسی‌های ژنتیکی و مولکولی، از جمله BRCA و در بیماران منتخب HRD، می‌تواند در برنامه درمانی و درمان‌های نگهدارنده اهمیت داشته باشد. ESMO در به‌روزرسانی ۲۰۲۶ خود بر درمان شخصی‌سازی‌شده و ادغام داده‌های مولکولی در مدیریت سرطان اپی‌تلیال تخمدان تأکید کرده است. (PubMed)
نقش پاتولوژی در جراحی سرطان زنان
در بدخیمی‌ها، جراحی و پاتولوژی از یکدیگر جدا نیستند.
گزارش پاتولوژی مشخص می‌کند:
- نوع تومور چیست
- درجه تومور چقدر است
- عمق و میزان تهاجم چقدر است
- آیا عروق یا عروق لنفاوی درگیر شده‌اند
- حاشیه جراحی چگونه است
- غدد لنفاوی درگیر هستند یا خیر
- در موارد لازم، مشخصات مولکولی و ژنتیکی تومور چیست
این اطلاعات می‌توانند مرحله بیماری و نیاز به درمان‌های تکمیلی را مشخص کنند. در سرطان آندومتر، طبقه‌بندی مولکولی POLE، MMR و p53 در چارچوب‌های مدرن تشخیص و درمان اهمیت پیدا کرده است.
جراحی سرطان آندومتر و رحم
در سرطان آندومتر، جراحی درمان اصلی بسیاری از موارد محدود به رحم است.
در بیماران مناسب، عمل معمولاً شامل هیسترکتومی و برداشتن لوله‌ها و تخمدان‌هاست و بر اساس خطر و مرحله بیماری، ارزیابی غدد لنفاوی نیز ممکن است انجام شود. (Cancer.gov)
در سال‌های اخیر، نقشه‌برداری غدد لنفاوی نگهبان (Sentinel Lymph Node Mapping) در مرحله‌بندی بسیاری از بیماران مبتلا به سرطان آندومتر جایگاه مهمی پیدا کرده است و می‌تواند در بیماران مناسب از لنفادنکتومی گسترده غیرضروری جلوگیری کند.
شواهد سال‌های ۲۰۲۵ و ۲۰۲۶ نیز به بررسی ایمنی و پیامدهای انکولوژیک این رویکرد در گروه‌های پرخطر ادامه داده‌اند؛ با این حال، استفاده از آن باید بر اساس مرحله، نوع بافت‌شناسی، وضعیت مولکولی و پروتکل مرکز انجام شود.
جراحی سرطان آندومتر و رحم
در سرطان آندومتر، جراحی درمان اصلی بسیاری از موارد محدود به رحم است.
در بیماران مناسب، عمل معمولاً شامل هیسترکتومی و برداشتن لوله‌ها و تخمدان‌هاست و بر اساس خطر و مرحله بیماری، ارزیابی غدد لنفاوی نیز ممکن است انجام شود. (Cancer.gov)
در سال‌های اخیر، نقشه‌برداری غدد لنفاوی نگهبان (Sentinel Lymph Node Mapping) در مرحله‌بندی بسیاری از بیماران مبتلا به سرطان آندومتر جایگاه مهمی پیدا کرده است و می‌تواند در بیماران مناسب از لنفادنکتومی گسترده غیرضروری جلوگیری کند.
شواهد سال‌های ۲۰۲۵ و ۲۰۲۶ نیز به بررسی ایمنی و پیامدهای انکولوژیک این رویکرد در گروه‌های پرخطر ادامه داده‌اند؛ با این حال، استفاده از آن باید بر اساس مرحله، نوع بافت‌شناسی، وضعیت مولکولی و پروتکل مرکز انجام شود.
آیا سرطان رحم را می‌توان با لاپاراسکوپی جراحی کرد؟
در بیماران مناسب مبتلا به سرطان آندومتر، جراحی کم‌تهاجمی شامل لاپاراسکوپی یا جراحی رباتیک می‌تواند یکی از روش‌های مرحله‌بندی و درمان باشد.
مطالعات جدید نشان می‌دهند که در بیماران منتخب، نتایج انکولوژیک لاپاراسکوپی و جراحی رباتیک عموماً قابل مقایسه‌اند و تفاوت‌های اصلی بیشتر به شاخص‌های حول عمل مربوط می‌شود. (PubMed)
اما کم‌تهاجمی بودن به‌تنهایی معیار انتخاب روش نیست؛ ایمنی جراحی و کامل بودن مرحله‌بندی و درمان انکولوژیک باید در اولویت باشد
آیا جراحی لاپاراسکوپی برای سرطان دهانه رحم انجام می‌شود؟
این موضوع نیازمند تفکیک دقیق است.
پس از نتایج کارآزمایی LACC و مطالعات بعدی، روش کم‌تهاجمی برای هیسترکتومی رادیکال در سرطان اولیه دهانه رحم نتوانست از نظر پیامدهای انکولوژیک جایگزین ایمن و عمومیِ روش باز شود. ESGO نیز بر اساس شواهد سطح اول، روش باز را استاندارد می‌داند و انجام روش کم‌تهاجمی را فقط در شرایط بسیار انتخاب‌شده و مراکز کاملاً تخصصی قابل بررسی می‌داند. نتایج نهایی پیگیری LACC نیز نگرانی درباره برتری روش کم‌تهاجمی را تأیید نکردند. (ESGO)
بنابراین فلوشیپ لاپاراسکوپی به‌تنهایی به معنی مناسب بودن لاپاراسکوپی برای همه سرطان‌های زنان نیست
جراحی سرطان تخمدان
سرطان تخمدان از مهم‌ترین بدخیمی‌هایی است که برنامه جراحی آن می‌تواند بسیار پیچیده باشد.
در بیماری اولیه یا قابل جراحی، ممکن است جراحی شامل:
- هیسترکتومی
- برداشتن هر دو تخمدان و لوله‌ها
- امنتکتومی
- نمونه‌برداری از صفاق
- شست‌وشوی صفاقی
- ارزیابی یا برداشت غدد لنفاوی
- برداشتن کانون‌های قابل مشاهده بیماری
باشد. (Society of Gynecologic Oncology)
در سرطان تخمدان پیشرفته، هدف جراحی فقط «برداشتن تخمدان» نیست؛ بلکه میزان بیماری باقی‌مانده پس از جراحی اهمیت زیادی دارد.
برای بعضی بیماران جراحی کاهش حجم اولیه (Primary Debulking Surgery) مناسب است و برای برخی دیگر ابتدا شیمی‌درمانی نئوادجوانت و سپس Interval Debulking Surgery انتخاب می‌شود.
متاآنالیز ۲۰۲۶ از پنج کارآزمایی تصادفی نشان داد در سرطان اپی‌تلیال تخمدان FIGO III–IV، جراحی پس از شیمی‌درمانی نئوادجوانت از نظر بقای کلی و بقای بدون پیشرفت تفاوت معنی‌داری با جراحی اولیه نداشت و در برخی تحلیل‌ها با عوارض شدید کمتر همراه بود. بنابراین انتخاب بین این دو مسیر باید بر اساس امکان برداشت کامل بیماری، وضعیت بیمار و ارزیابی تیم تخصصی انجام شود
آیا سرطان تخمدان را می‌توان با لاپاراسکوپی جراحی کرد؟
در برخی بیماران منتخب با بیماری اولیه یا در شرایط خاص می‌توان از جراحی کم‌تهاجمی استفاده کرد.
مرور نظام‌مند و متاآنالیز جدید نشان داده است که در مرحله اولیه، در مطالعات غیرتصادفی، پیامدهای بقا با روش کم‌تهاجمی قابل مقایسه بوده‌اند؛ اما در سرطان پیشرفته، انتخاب بیمار بسیار مهم است و نباید به قیمت کاهش توانایی برداشت کامل بیماری انجام شود. (PubMed)
بنابراین لاپاراسکوپی در سرطان تخمدان یک تکنیک برای بیماران منتخب است، نه یک قاعده عمومی
جراحی سرطان ولو
سرطان ولو در مراحل اولیه اغلب با جراحی درمان می‌شود.
روش‌های مدرن بیشتر به سمت برداشت موضعی رادیکال و حفظ بیشتر آناتومی و عملکرد رفته‌اند و در بیماران مناسب، نقشه‌برداری غدد لنفاوی نگهبان می‌تواند به‌جای لنفادنکتومی کامل کشاله ران استفاده شود. (Cancer.gov)
انتخاب روش به اندازه و محل تومور، یکنواخت یا چندکانونی بودن ضایعه، عمق تهاجم و وضعیت غدد لنفاوی بستگی دارد
چرا جراحی سرطان زنان با جراحی معمولی متفاوت است؟
در جراحی‌های خوش‌خیم، معمولاً هدف اصلی برداشتن بیماری و حفظ عملکرد اندام است.
در جراحی سرطان، علاوه بر این موارد باید به:
- مرحله‌بندی دقیق
- حاشیه‌های مناسب
- الگوی انتشار تومور
- غدد لنفاوی
- جلوگیری از باقی ماندن بیماری قابل مشاهده
- جلوگیری از انتشار سلول‌های توموری هنگام جراحی
- برنامه درمان تکمیلی
توجه شود.
به همین دلیل، تصمیم درباره جراحی سرطان باید به‌صورت انکولوژیک و نه صرفاً تکنیکی گرفته شود
آیا حفظ باروری در سرطان زنان امکان‌پذیر است؟
درمان بدخیمی‌های زنان معمولاً به همکاری چند رشته نیاز دارد:
جراح/انکولوژیست زنان
ارزیابی جراحی، مرحله‌بندی و جراحی سرطان.
پاتولوژیست
تشخیص نوع و ویژگی‌های تومور و بررسی نمونه‌ها.
رادیولوژیست
ارزیابی تصویربرداری و مرحله بیماری.
انکولوژیست پزشکی
شیمی‌درمانی، درمان هدفمند و ایمنی‌درمانی.
انکولوژیست پرتودرمانی
پرتودرمانی در موارد لازم.
متخصص ژنتیک و مشاور ژنتیک
در بیماران واجد شرایط برای ارزیابی خطر ارثی و انتخاب آزمایش مناسب.
SGO و ESGO هر دو بر ساختار چندتخصصی و یکپارچه در مراقبت از سرطان‌های زنان تأکید دارند. (Society of Gynecologic Oncology
نقش تیم چندتخصصی در سرطان‌های زنان
در برخی بیماران منتخب، بله.
روش‌های حفظ باروری در بعضی سرطان‌های دهانه رحم، آندومتر و تخمدان قابل بررسی هستند.
اما حفظ باروری نباید به‌صورت جدا از کنترل سرطان تصمیم‌گیری شود. ابتدا باید مشخص شود که بیماری از نظر نوع، مرحله و ویژگی‌های تومور اجازه چنین رویکردی را می‌دهد.
راهنمای مشترک ESGO، ESHRE و ESGE در سال ۲۰۲۴، راهکارهای حفظ باروری در سرطان‌های دهانه رحم، تخمدان و برخی تومورهای مرزی تخمدان را بر اساس ارزیابی دقیق بیمار تشریح کرده است.
حفظ رحم به معنای تضمین باروری نیست
این اصل باید برای بیمار کاملاً روشن باشد.
ممکن است در یک بیمار امکان حفظ رحم یا تخمدان وجود داشته باشد، اما عوامل دیگری مانند سن، ذخیره تخمدان، خود بیماری، درمان‌های دارویی یا پرتودرمانی همچنان بر باروری اثر بگذارند.
بنابراین «حفظ اندام» و «تضمین بارداری» دو مفهوم متفاوت هستند
سرطان در دوران بارداری
تشخیص سرطان در دوران بارداری شرایط ویژه‌ای ایجاد می‌کند.
نوع سرطان، سن بارداری، مرحله بیماری، سلامت مادر و جنین و زمان مناسب درمان باید هم‌زمان بررسی شوند.
راهنمای ESGO/INCIP در سال ۲۰۲۵ برای سرطان‌های زنان در بارداری، تصمیم‌گیری درباره تصویربرداری، جراحی، درمان سیستمیک و مراقبت مامایی را در قالب یک رویکرد چندتخصصی ارائه کرده است.
جراحی بدخیمی زنان و روش‌های کم‌تهاجمی
جراحی لاپاراسکوپی و رباتیک در بعضی سرطان‌های زنان جایگاه مهمی دارند، اما استفاده از آن‌ها به نوع سرطان وابسته است.
در سرطان آندومتر
روش کم‌تهاجمی در بسیاری از بیماران مناسب، به‌ویژه بیماری‌های اولیه، جایگاه مهمی دارد. (PubMed)
در بعضی سرطان‌های اولیه تخمدان
ممکن است در بیماران کاملاً منتخب استفاده شود. (PubMed)
در هیسترکتومی رادیکال برای سرطان دهانه رحم
روش باز همچنان استاندارد انکولوژیک محسوب می‌شود و لاپاراسکوپی روتین توصیه نمی‌شود. (ESGO)
پس عبارت «جراحی سرطان با لاپاراسکوپی» به‌تنهایی کافی نیست؛ ابتدا باید نوع سرطان و هدف جراحی مشخص شود.
چه زمانی احتمالاً نیاز به ارجاع به انکولوژی زنان وجود دارد؟
در صورت وجود:
- توده تخمدانی مشکوک به بدخیمی
- تشخیص قطعی سرطان زنان
- یافته پاتولوژیک پرخطر
- سرطان آندومتر با ویژگی‌های پرخطر
- سرطان دهانه رحم مهاجم
- سرطان ولو یا واژن
- بیماری پیشرفته یا عودکننده
- نیاز به جراحی پیچیده یا مرحله‌بندی انکولوژیک
ارزیابی توسط متخصص انکولوژی زنان یا تیم تخصصی سرطان زنان اهمیت ویژه‌ای دارد.
ACOG نیز در ارزیابی توده‌های آدنکسال، معیارهایی برای شناسایی موارد مشکوک و نیازمند مشاوره یا ارجاع به انکولوژی زنان مطرح کرده است
چه زمانی احتمالاً نیاز به ارجاع به انکولوژی زنان وجود دارد؟
در صورت وجود:
- توده تخمدانی مشکوک به بدخیمی
- تشخیص قطعی سرطان زنان
- یافته پاتولوژیک پرخطر
- سرطان آندومتر با ویژگی‌های پرخطر
- سرطان دهانه رحم مهاجم
- سرطان ولو یا واژن
- بیماری پیشرفته یا عودکننده
- نیاز به جراحی پیچیده یا مرحله‌بندی انکولوژیک
ارزیابی توسط متخصص انکولوژی زنان یا تیم تخصصی سرطان زنان اهمیت ویژه‌ای دارد.
ACOG نیز در ارزیابی توده‌های آدنکسال، معیارهایی برای شناسایی موارد مشکوک و نیازمند مشاوره یا ارجاع به انکولوژی زنان مطرح کرده است
هدف از جراحی بدخیمی‌های زنان چیست؟
هدف جراحی سرطان فقط برداشتن یک توده نیست.
در هر بیمار باید هم‌زمان به:
- تشخیص صحیح
- مرحله‌بندی
- کنترل سرطان
- ایمنی جراحی
- حفظ عملکرد اندام‌های سالم تا حد امکان
- حفظ باروری در بیماران منتخب
- کاهش عوارض
- برنامه درمان پس از جراحی
توجه شود.
در سرطان‌های زنان، انتخاب درست بیمار و روش جراحی به اندازه تکنیک جراحی اهمیت دارد. برای همین، هر مورد باید بر اساس تشخیص پاتولوژیک، مرحله بیماری و وضعیت فردی بیمار برنامه‌ریزی شود
سوالات پر تکرار
آیا همه توده‌های تخمدان نیاز به جراحی دارند؟
خیر. بسیاری از توده‌های تخمدان خوش‌خیم هستند و ابتدا بر اساس علائم، معاینه و تصویربرداری ارزیابی می‌شوند. موارد مشکوک به بدخیمی نیازمند ارزیابی تخصصی‌تر هستند. (ACOG)
آیا سرطان رحم با لاپاراسکوپی قابل درمان است؟
در بسیاری از بیماران منتخب مبتلا به سرطان آندومتر، جراحی کم‌تهاجمی می‌تواند گزینه مناسبی باشد؛ اما نوع سرطان و مرحله آن تعیین‌کننده است. (PubMed)
آیا سرطان دهانه رحم را می‌توان با لاپاراسکوپی جراحی کرد؟
برای هیسترکتومی رادیکال، روش باز همچنان استاندارد انکولوژیک محسوب می‌شود و لاپاراسکوپی روتین توصیه نمی‌شود. (ESGO)
آیا سرطان تخمدان همیشه با جراحی شروع می‌شود؟
خیر. در بیماری پیشرفته، بر اساس امکان برداشت کامل بیماری و وضعیت بیمار، ممکن است ابتدا شیمی‌درمانی نئوادجوانت و سپس جراحی انجام شود. (PubMed)
آیا حفظ رحم در سرطان امکان‌پذیر است؟
در بعضی سرطان‌ها و بیماران کاملاً منتخب ممکن است، اما فقط پس از ارزیابی نوع و مرحله بیماری و با در نظر گرفتن خطر عود. (PubMed)
آیا حفظ رحم به معنی امکان قطعی بارداری است؟
خیر. حفظ اندام و حفظ باروری دو مفهوم متفاوت هستند.
آیا بعد از جراحی سرطان حتماً شیمی‌درمانی لازم است؟
خیر. نیاز به درمان تکمیلی به نوع سرطان، مرحله، پاتولوژی و ویژگی‌های مولکولی بستگی دارد. (PubMed)
آیا جراحی سرطان زنان همیشه باید توسط انکولوژیست زنان انجام شود؟
نوع بیماری و پیچیدگی جراحی تعیین‌کننده است؛ در سرطان‌های قطعی یا موارد مشکوک و پیچیده، ارزیابی و درمان توسط تیم متخصص انکولوژی زنان اهمیت ویژه‌ای دارد