درمان ناباروری
ناباروری می‌تواند از عوامل مربوط به زن، مرد، هر دو نفر یا در برخی موارد بدون علت مشخص ایجاد شود. درمان نیز یک مسیر ثابت برای همه زوج‌ها نیست؛ ابتدا باید علت یا عوامل مؤثر بر کاهش باروری مشخص شوند و سپس مناسب‌ترین گزینه درمانی بر اساس سن، مدت تلاش برای بارداری، وضعیت تخمک‌گذاری، لوله‌های رحمی، رحم، اسپرم و سایر شرایط انتخاب شود. سازمان جهانی بهداشت در راهنمای ۲۰۲۵، تشخیص و درمان ناباروری را بر پایه رویکرد فردمحور و شناسایی علت یا عوامل قابل درمان توصیه می‌کند
ناباروری چیست؟
WHO ناباروری را بیماری دستگاه تولیدمثل زن یا مرد تعریف می‌کند که با ناتوانی در ایجاد بارداری پس از ۱۲ ماه یا بیشتر رابطه جنسی منظم بدون استفاده از روش پیشگیری مشخص می‌شود. ناباروری ممکن است منشأ زنانه، مردانه، ترکیبی یا نامشخص داشته باشد. (World Health Organization)
در ارزیابی بالینی، لازم نیست همیشه یک سال کامل منتظر ماند. بر اساس توصیه ASRM، ارزیابی معمولاً پس از ۱۲ ماه در زنان زیر ۳۵ سال و پس از ۶ ماه در زنان ۳۵ سال و بالاتر آغاز می‌شود؛ در سن بالای ۴۰ سال یا وجود سابقه‌ای که با ناباروری مرتبط است، ارزیابی سریع‌تر منطقی است. NICE در راهنمای ۲۰۲۶ نیز برای افراد ۳۶ ساله و بالاتر یا کسانی که علت شناخته‌شده یا مشکوک ناباروری دارند، ارجاع زودتر به متخصص را توصیه می‌کند. (ASRM Integration
چه عواملی باعث ناباروری می‌شوند؟
مهم‌ترین عوامل می‌توانند شامل موارد زیر باشند:
- اختلال تخمک‌گذاری
- سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (PCOS)
- کاهش ذخیره تخمدان
- افزایش سن
- انسداد یا آسیب لوله‌های رحمی
- اندومتریوز
- فیبروم یا مشکلات حفره رحم در برخی بیماران
- اختلالات اسپرم
- واریکوسل در برخی مردان
- اختلالات هورمونی
- عوامل ژنتیکی
- مشکلات جنسی یا اختلال در رابطه
- و در بعضی زوج‌ها، ناباروری بدون علت مشخص
درصد قابل توجهی از زوج‌ها پس از ارزیابی استاندارد، در گروه unexplained infertility قرار می‌گیرند؛ یعنی علت مشخصی که بتوان آن را در بررسی اولیه به‌عنوان عامل ناباروری شناسایی کرد پیدا نمی‌شود. (World Health Organization
ارزیابی ناباروری از کجا شروع می‌شود؟
ارزیابی مناسب باید هم‌زمان برای هر دو نفر انجام شود، نه اینکه بررسی فقط روی زن متمرکز شود. راهنماهای ASRM و AUA/ASRM بر ارزیابی موازی زن و مرد تأکید دارند. (ASRM)
در زن
ممکن است موارد زیر بررسی شوند:
- سابقه قاعدگی و تخمک‌گذاری
- سابقه بارداری و سقط
- سابقه جراحی
- علائم اندومتریوز
- بیماری‌های زمینه‌ای
- سونوگرافی رحم و تخمدان‌ها
- بررسی لوله‌های رحمی در صورت نیاز
- ذخیره تخمدان و شمارش فولیکول‌های آنترال در شرایط مناسب
- بررسی حفره رحم در صورت وجود اندیکاسیون
در مرد
- شرح حال و معاینه
- آزمایش مایع منی
- تکرار آزمایش در صورت غیرطبیعی بودن نتیجه
- بررسی هورمونی یا ژنتیکی در موارد منتخب
- ارزیابی واریکوسل یا سایر علل قابل درمان در صورت وجود
NICE در به‌روزرسانی ۲۰۲۶ توصیه می‌کند در صورت غیرطبیعی بودن آزمایش اولیه اسپرم، آزمایش تأییدی تکرار شود و در صورت وجود دو نتیجه غیرطبیعی، بررسی تخصصی‌تر انجام شود
آیا AMH میزان باروری را مشخص می‌کند؟
خیر.
AMH یکی از شاخص‌های ذخیره تخمدان و پاسخ احتمالی تخمدان به تحریک است، اما آزمایش AMH به‌تنهایی پیش‌بینی‌کننده احتمال بارداری طبیعی نیست.
NICE در راهنمای ۲۰۲۶ صراحتاً توصیه می‌کند از AMH برای پیش‌بینی احتمال بارداری طبیعی استفاده نشود؛ در مقابل، AMH یا AFC می‌توانند برای پیش‌بینی پاسخ تخمدان در درمان‌های کمک‌باروری و مشاوره درباره احتمال جمع‌آوری تخمک مفید باشند. (Nice)
سن زن همچنان یکی از مهم‌ترین عوامل مؤثر بر احتمال بارداری است
درمان ناباروری چگونه انتخاب می‌شود؟
درمان به علت ناباروری وابسته است.
به‌طور کلی ممکن است مسیر درمان شامل:
اصلاح علت قابل درمان → تنظیم تخمک‌گذاری → IUI → IVF/ICSI → در صورت نیاز تست ژنتیکی جنین
باشد.
این مسیر برای همه یکسان نیست. در بعضی بیماران یک درمان ساده‌تر کافی است، در بعضی افراد IUI مناسب‌تر است و در برخی شرایط IVF از ابتدا انتخاب منطقی‌تری است.
درمان اختلال تخمک‌گذاری
اگر ناباروری ناشی از عدم تخمک‌گذاری باشد، درمان براساس علت انجام می‌شود.
در زنان مبتلا به PCOS که ناباروری ناشی از عدم تخمک‌گذاری دارند و عامل دیگری وجود ندارد، راهنمای بین‌المللی ۲۰۲۳ استفاده از لتروزول را به‌عنوان درمان دارویی خط اول تحریک تخمک‌گذاری توصیه می‌کند. (ASRM Integration)
در بعضی شرایط، کلومیفن، متفورمین یا گنادوتروپین‌ها نیز می‌توانند مطرح شوند، اما انتخاب دارو، دوز و میزان پایش باید متناسب با علت ناباروری و خطر بارداری چندقلویی انجام شود
IUI چیست؟
یا تلقیح داخل رحمی روشی است که در آن اسپرم آماده‌شده در آزمایشگاه در زمان مناسب داخل رحم قرار داده می‌شود.
IUI می‌تواند در شرایطی مانند:
- برخی موارد ناباروری بدون علت مشخص
- بعضی موارد ناباروری خفیف مردانه
- بعضی مشکلات مربوط به رابطه جنسی یا استفاده از اسپرم اهدایی
مطرح شود.
در برخی پروتکل‌ها IUI همراه با تحریک تخمدان انجام می‌شود.
در ناباروری بدون علت مشخص، شواهد نشان داده‌اند IUI همراه با تحریک تخمدان از IUI در چرخه طبیعی مؤثرتر است؛ انتخاب دارو و تعداد چرخه‌ها به سن، پیش‌آگهی و شرایط زوج بستگی دارد
چه زمانی IVF مطرح می‌شود؟
یا لقاح آزمایشگاهی زمانی مطرح می‌شود که احتمال بارداری با روش‌های ساده‌تر پایین باشد، درمان‌های قبلی موفق نباشند یا از ابتدا علت یا شرایطی وجود داشته باشد که IVF را به گزینه مناسب‌تری تبدیل کند.
IVF در شرایطی مانند:
- آسیب یا انسداد قابل توجه لوله‌های رحمی
- برخی عوامل شدید مردانه
- کاهش باروری مرتبط با سن
- برخی موارد اندومتریوز
- بعضی موارد ناباروری بدون علت مشخص
- شکست درمان‌های قبلی
- نیاز به تست ژنتیکی پیش از انتقال جنین
می‌تواند مورد استفاده قرار گیرد.
WHO در راهنمای ۲۰۲۵، IVF را یکی از درمان‌های اصلی ناباروری می‌داند، در کنار درمان‌های علت‌محور و سایر روش‌های کمک‌باروری
IVF چگونه انجام می‌شود؟
به‌طور خلاصه:
- تحریک تخمدان برای رشد چند فولیکول
- پایش رشد فولیکول‌ها با سونوگرافی و در صورت نیاز آزمایش‌ها
- تزریق داروی نهایی بلوغ تخمک‌ها
- برداشت تخمک
- لقاح تخمک با اسپرم
- رشد جنین در آزمایشگاه
- در صورت نیاز، نمونه‌برداری از جنین برای PGT
- انجماد جنین در صورت انتخاب این روش
- انتقال جنین به رحم در زمان مناسب
پروتکل تحریک تخمدان باید بر اساس سن، ذخیره تخمدان، سابقه درمان و خطر OHSS تنظیم شود. راهنمای ESHRE در سال ۲۰۲۵ توصیه‌های مربوط به تحریک تخمدان IVF/ICSI را با شواهد جدید به‌روزرسانی کرده است. (ESHRE
ICSI چیست؟
در ICSI (تزریق اسپرم داخل سیتوپلاسم تخمک)، یک اسپرم به‌صورت مستقیم داخل تخمک تزریق می‌شود.
این روش به‌ویژه در بعضی موارد ناباروری عامل مردانه یا پس از شکست لقاح در IVF کاربرد دارد.
ICSI نباید به‌صورت خودکار برای همه بیماران IVF انجام شود. نظر ASRM در سال ۲۰۲۶ بر ارزیابی شواهد برای و علیه استفاده از ICSI در موارد بدون عامل مردانه تأکید کرده است.
ناباروری مردانه چگونه درمان می‌شود؟
ناباروری فقط مشکل زنانه نیست.
در برخی مردان، درمان علت زمینه‌ای می‌تواند شامل:
- درمان بعضی اختلالات هورمونی
- اصلاح برخی عوامل مؤثر بر سلامت باروری
- جراحی واریکوسل در مردان منتخب
- درمان بعضی اختلالات انسدادی
- استخراج اسپرم در برخی شرایط
- IUI یا IVF/ICSI
باشد.
AUA/ASRM تأکید می‌کند که ارزیابی مرد باید برای شناسایی علل قابل درمان و همچنین علل ژنتیکی یا پزشکی مهم انجام شود. (ASRM Integration)
ناباروری بدون علت مشخص چیست؟
گاهی تخمک‌گذاری، وضعیت رحم و لوله‌ها و آزمایش اسپرم در محدوده قابل قبول قرار دارند، اما بارداری حاصل نمی‌شود.
در این حالت اصطلاح ناباروری بدون علت مشخص (Unexplained Infertility) استفاده می‌شود.
درمان آن به سن، مدت ناباروری، سابقه درمان و ترجیحات زوج بستگی دارد.
راهنمای NICE در سال ۲۰۲۶ برای ناباروری بدون علت مشخص، پس از مجموع دو سال تلاش منظم برای بارداری، گزینه‌هایی مانند IUI همراه با تحریک تخمدان یا IVF را مطرح می‌کند. در مقابل، ASRM برای بسیاری از زوج‌ها دوره‌ای از IUI همراه با تحریک تخمدان و سپس IVF را توصیه کرده است. تفاوت این توصیه‌ها نشان می‌دهد زمان‌بندی درمان باید با توجه به جمعیت، سیستم درمانی و ویژگی بیمار تفسیر شود
اندومتریوز و ناباروری
اندومتریوز می‌تواند باروری را تحت تأثیر قرار دهد.
در تصمیم‌گیری درباره درمان ناباروری در فرد مبتلا به اندومتریوز، باید مواردی مانند:
- سن
- مدت تلاش برای بارداری
- شدت علائم
- وسعت بیماری
- ذخیره تخمدان
- وجود اندومتریوما
- عامل مردانه
در نظر گرفته شوند.
NICE در سال ۲۰۲۶، بسته به شرایط بیمار، انتظار، جراحی و درمان‌های کمک‌باروری مانند IUI یا IVF را به‌عنوان گزینه‌های قابل بررسی مطرح کرده است. (Nice)
جراحی اندومتریوز نیز نباید صرفاً با هدف افزایش باروری برای همه بیماران انجام شود؛ زیرا جراحی تخمدان می‌تواند بر ذخیره تخمدان اثر بگذارد
آیا همه IVFها به تست ژنتیکی جنین نیاز دارند؟
خیر.
یکی از مهم‌ترین نکات در درمان‌های مدرن ناباروری این است که PGT یک مرحله اجباری همه IVFها نیست.
تست ژنتیکی جنین زمانی مطرح می‌شود که یک سؤال ژنتیکی مشخص وجود داشته باشد یا پس از مشاوره دقیق، استفاده از آن برای بیمار منطقی تشخیص داده شود.
حتی در مورد PGT-A، شواهد نشان نمی‌دهند که این آزمایش برای همه بیماران باعث افزایش نرخ تولد زنده تجمعی شود. در یک کارآزمایی تصادفی بزرگ، IVF معمولی در زنان ۲۰ تا ۳۷ ساله دارای حداقل سه بلاستوسیست باکیفیت، از نظر تولد زنده تجمعی کمتر از PGT-A نبود.